【事業者の方向け】介護保険関係書類等の様式ダウンロード
介護保険に関する下記様式をダウンロードできます。
- 要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書 □ [90KB] ◇ [109KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 □ [57KB] ◇ [102KB]
- 要介護認定等の情報提供に係る依頼書 □ [40KB] ◇ [104KB]
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 □ [36KB] ◇ [82KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 ◇ [192KB]
- 介護給付費過誤申立依頼書 □ [40KB] ◇ [115KB]
- （請求書）介護予防支援業務委託料請求書 □ [67KB] ◇ [170KB]
- （請求書）要介護認定調査委託料請求書 □ [67KB] ◇ [137KB]
- （住宅改修）住宅改修承認申請書 □ [40KB] ◇ [156KB]
- （住宅改修）住宅改修が必要な理由書 □ [57KB] ◇ [171KB]
- （住宅改修）住宅改修承諾書（改修予定の住宅の所有者が本人または配偶者以外のとき）◇ [50KB]
- （住宅改修）住宅改修費支給申請書兼請求書（受領委任払い用） □ [37KB] ◇ [171KB]
- （住宅改修）住宅改修費支給申請書兼請求書（償還払い用） □ [37KB] ◇ [175KB]
- （特定福祉用具）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払い用） □ [38KB] ◇ [184KB]
- （特定福祉用具）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（償還払い用） □ [39KB] ◇ [182KB]
□ は、Excel または Word 形式のファイルです。お使いの環境によっては、正しく表示されない場合がありますので、余白やフォントなどは必要に応じ修正してください。
◇ は、PDF のファイルです。手書きで記入する場合などにお使いください。
お問い合わせ
健康福祉課 介護保険班
〒012-1131 秋田県雄勝郡羽後町西馬音内字中野177
TEL：0183-62-2111 内線：128.129.130 FAX：0183-62-2120 メールでのお問い合わせ