様式第2号(第7条関係)
交通事故報告書
　　　年　　　月　　　日　
　羽後町長殿
運行管理者　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　印　
交通事故について(報告)
　次のとおり交通事故が発生したので、羽後町公用自動車運行管理規程第7条第2項の規定により報告します。
1	事故の種別	　	
2	事故発生日時	　	
3	事故発生場所	　
(道路名)	
4	事故の当事者	職員	所属	職	氏名性別年齢	
			免許の有無	　	車種及び登録番号	　	
			実車空車	の別	　	貨物の種類
及び積載量	　	
								
		相手方	氏名
性別・年齢	　	未成年者の場合
保護者名	　	
			勤務先職業住所	　	その他	　	
5	傷害及び被害の程度	職員	全治
死亡	日	　　被害の評価
円	
		相手方	全治
死亡	日	　　被害の評価
円	
6	事故の原因及び概況(現場見取図を添付のこと)	　	
7	事故後とった措置	　	
8	意見	　	
注　警察署長の発行する交通事故証明書及び人身事故の場合は医師の診断書を添付すること。